Sotessa kohti terveyskaupittelua

Sain kimmokkeen tälle blogille luettuani Elina Lepomäen kirjoituksen "SOTE: Meillä on vaihtoehtoja". Lepomäen kirjoitus on terävästi laadittu ja kulmastaan hyvin perusteltu. Viittaukset muiden maiden järjestelmiin jäivät silti hieman mietityttämään. Missä maassa vastaava malli toimii? Usein haikaillaan Ruotsin tai Norjan mallien piirteiden perään.

Tunnen suomalaisen rahoitusjärjestelmän ja erikoissairaanhoidon kustannuslaskentamallit kohtalaisella tarkkuudella. Olen kiertänyt terveydenhuollon palvelutuotannon luokittelujärjestelmien kansainvälisiä konferensseja vuodesta 2008 alkaen. Vaikuttaa siltä, että tuotteistusjärjestelmien kansalliset tai kansainväliset muunnelmat eivät ole monelle SOTE-rakennetta kommentoiville tuttuja. Tämäntapainen tuntemus on nähdekseni olennaista, jos ehdottaa malleja, jotka koskevat terveydenhoitojärjestelmän kustannusten dynamiikkaan.

Jos lukijalla asiantuntemusta löytyy, niin voitteko kanssaihmiset vastata seuraaviin kysymyksiin:

• Miten Suomessa kunta korvaa kuntalaistensa erikoissairaanhoidon kulut potilastasolla? 
• Mikäli käyt hoidettavana umpisuolen vuoksi, mihin lasku perustuu?
• Miten kunta laskee kuntalaisen perusterveydenhuoltokäynnin kustannukset potilastasolla?
• Missä kansainvälisesti on palveluiden tuotteistusjärjestelmä on yhdistetty menestyksekkäästi laadunmittaukseen?
• Mikä ongelma on kaikissa järjestelmissä, jotka perustuvat pelkästään suoritteiden mittaamiseen?
• Missä kansainvälisesti löytyy sekä perus-, että erikoissairaanhoidon kattava tuotteistusjärjestelmä?
• Miten kansainvälisesti käytetyin erikoissairaanhoidon tuotteistusjärjestelmä toimii pitkillä etäisyyksillä sairaalaan? Mihin ilmiöihin malli johtaa?
• Mitkä ovat ylipäätään relevantit terveydenhuollon tuotteistusjärjestelmät karkealla tasolla?

Ovatko nämä olennaisia kysymyksiä? Miten muuten ratkaiset koko palvelutuotannnon rahoituksen? Miten jaat Suomessa kymmenien miljardien laskun?

Tuoreimmassa SOTE-mallissa ehdotettu kapitaatiopohjainen rahoitus ei olisi sidottu palveluiden käyttöön. Tuntuu haastavalta uskoa, että niin yksinkertainen malli toimii koskien vain osaa terveydenhuollosta.

Todennäköinen malli olisi jonkinlainen yhdistelmä suoriteperustaisuutta ja tasaavia komponentteja. Mutta mistä löytyy ihanteellinen esimerkki, jota me täällä Suomessa tavoittelemme? Kirsikoita ei voi helposti poimia ja ripustaa omenapuuhun.

Jokaisessa järjestelmässä on omat ongelmansa. Kun olen kiertänyt kansainvälisiä konferensseja, olen kysynyt pari kysymystä kollegoiltani:

• "Mikä olisi mielestänne ihanteellinen malli terveydenhoidon rahoitukseen?"
• "Mitkä ovat teidän mallinne ongelmat ja mihin suuntaan olette menossa?"

 Arvaatteko mikä on aivan liian usein vastaus?

• "Ai tulet Suomesta. Teillähän on kansainvälisesti todella halpa terveysjärjestelmä. Lisäksi teillä on monilla mittareilla tosi hyvät tulokset. Miten te oikein teitte sen?"
• "Näemme Suomen mallin ideaalisena"

Niin. Miten me teemme sen? Katselemme maailmalle ja haikailemme yksittäisten luonteenpiirteiden perään.

Jos joudut helsinkiläisenä umpisuolileikkaukseen HUS:iin hoidettavaksi, niin mikä on Helsingin HUSille korvaama kustannus? Miten kustannus määräytyy?

Laskentamalli lähtee diagnoosikategoriapohjaisesta tuotteistuksesta. Umpisuolileikkaus voi resurssikäytön pohjalta päätyä muutamiin eri ryhmiin. HUSin hinnastolla hoito maksaa noin 2000-3000 euroa. Mitä vastaavan terveysongelman hoito maksaa USA:ssa? Riippuen diagnoosiryhmästä, hinta potilaalle voi olla esimerkiksi 55 000 USD. Tarkastin asian kollegaltani ja hän vastasi näin:

• "From a Medicare perspective, there are several MS-DRGs for Appendectomy and the relative weights range from .9 to 3.1. The base price or conversion factor for a procedure with a relative weight of 1.0 for 2014 is about $57,000.  So for patients with Medicare, our government would pay 80% of $53,000 to $177,000 and the patient would pay 20% which actually puts the example you sent over in line with Medicare.  Many Medicare patients do have additional insurance like Medigap that helps pick up the part of the cost that Medicare doesn’t pay so that the patient doesn’t end up with huge out of pocket expenses."

Eli kokonaiskustannus vaihtelisi tämän järjestelmän osalta 53 000 - 177 000 USD:n välillä. MITÄ?

Suosittelen lukemaan "The Cost Conundrum" artikkelin The New Yorker lehdestä vuodelta 2009. Artikkelin yksi johtopäätös on tämä: jopa amerikkalaisessa kontekstissa on mahdollista tuplata terveydenhuollon kustannukset ilman, että saavutetaan mitään mitattavaa terveyshyötyä. Miten tämä tapahtuu? Se tapahtuu luomalla järjestelmä, jossa terveydenhoidosta muodostuu suoriteperusteista liiketoimintaa. Mallissa potilas on lääkäreille mahdollisuus tehdä rahaa, ei hoitaa ongelma kokonaisuuden kannalta priorisoidusti.

On helppo muodostaa järjestelmä, jossa lääkäri myy potilaalle terveyspalveluita. Potilas voi tällöin kokea saavansa hyvää hoitoa. Mutta tässä mallissa resurssikäyttö riistäytyy hallinnasta. Meillä ei ole mitään tapaa kuvata ja tuotteistaa terveyspalveluita sillä tarkkuudella, että tuotteistusjärjestelmä estäisi terveyskaupittelun.

Eihän meillä Suomessa voi koskaan tulla näin kallista järjestelmää! Voipas. Kävin hiljattain yksityisellä lääkärillä. Sain erikoislääkäriltä ajan kolmen tunnin varoitusajalla. Aikavaraus oli 15 minuuttia ja potilaita oli liukuhihnalta. Lasku oli 261,4 euroa eli tuntitasolla 1045,6 euroa. Normaallilla 156 tunnin työajalla 163 113 euroa kuukaudessa. Mukana oli toki yksi labra, joka maksaisi HUSLabissa muutaman euron. Lääkäri lupasi soittaa perään muttei soittanut.

Oliko tämä "tehokas" palvelu? Minulle se oli hyvä palvelu. Sain nopeasti homman hoidettua. Mutta kieltämättä lasku oli aika raju. Jos Helsingin kaupunki maksaisi laskun, niin kk-tason 163 000 euroa ja rapiat yhtä lääkäriä kohden olisi ihan järjetön kustannus kuukaudessa - sehän tekisi vuodessa kuukauden loman kanssa 1,8 miljoonaa euroa. Eli Helsingin kannalta tämä yksityinen lääkäri olisi uskomattoman tehoton.

Harkitsemattomat ja pintapuoliset ehdotelmat uudesta SOTE-mallin rahoituksesta ovat säikäyttäneet pikkukuntia. Korkean sairastavuusindeksin kunnat ovat pelänneet hoitokulujen nousua. Jotkut kunnat ovat ulkoistaneet perustason SOTE-palvelunsa. Tausta-ajatuksena lienee, että yksityinen toimija voi sitoutua tiettyyn kustannustasoon.

Harkitsemattomat ehdotukset voivat Suomessa johtaa kunnissa ilmiöihin, joita ei kukaan tarkoittanut. Vai tarkoittiko?